新規申請について

特定医療費（指定難病）医療費助成制度の申請を希望する方は、「指定難病のしおり」をご一読ください。

• 指定難病のしおり（PDF 1.6MB）

医療費助成の開始時期について

医療費助成の有効期間の開始日は、「重症度分類を満たしていることを診断した日」（臨床調査個人票記載の診断年月日）まで遡ることができます。遡る期間は原則1カ月
までですが、入院等のやむを得ない理由がある場合に限り、最長で3カ月遡ることが可能です。
医療費助成の開始時期について、以下の流れに沿って、ご確認いただき、申請書の所定の欄にご記入ください。
なお、審査の結果によっては、医療費助成の開始時期がご記入いただいた年月日と異なる場合があります。

1. ご自身が軽症高額該当基準にあてはまっているかご確認ください

軽症高額該当基準とは、指定難病に係る病状が厚生労働大臣の定める基準に満たない場合であっても、指定難病とそれに付随する傷病に関する医療費が高額である場合は医療費
助成の対象とする特例です。

軽症高額対象者は、医療費助成の開始時期が「その基準を満たした日の翌日」となります

重症度基準と軽症高額該当基準の両方を満たす場合はより遡ることのできる日付を採用できます。

基準を満たした当日の申請はできません。

この特例により申請する場合には、医療費申告書に医療費の確認ができる領収書等のコピーを添えて一緒に提出してください。

要件　申請月以前の12カ月以内（発症年月日以降に限る）に、その治療に要した医療費総額が33,330円を超える月が3回以上あること

例1　令和5年2月に発症し、令和6年4月15日に申請する場合

算定対象期間は令和5年5月～令和6年4月となり、その間に33,330円を超える月が3回あるため、該当し申請可能。

例2 令和5年10月に発症し、令和6年4月15日に申請する場合

算定対象期間は令和5年10月～令和6年4月となり、その間に33,330円を超える月が3回あるため、該当し申請可能。

• 医療費申告書（Word 56.6KB）

2. 次の日付をご確認ください

• A　申請日(投函日や記入日でなく、相模原市が受理する日）年月日
• B
  • 臨床調査個人票に書かれた診断年月日
  • 軽症高額該当基準を満たした日の翌日（1で確認し、該当した場合のみ）年月日

申請前に臨床調査個人票の「診断年月日」をご確認いただき、ご自身の認識と相違がある場合には、市への提出前に記載した難病指定医にお問い合わせください。

3. 2で記入したA、Bの日付を下図にあてはめ、医療費助成を開始する ことが適当と考えられる日付を確認し申請書に記入してください

• 医療費助成の開始時期の流れ図など（PDF 361.4KB）

申請に必要な書類

全員が提出する書類

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・転入用）

• 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・転入用）（PDF 958.6KB）
• 特定医療費（指定難病）支給認定申請書の記入例（PDF 569.1KB）

※申請書の控えが必要な場合は、提出の前にご自身でコピーをとるなどのご対応をお願いします。
※印刷はA4用紙で、できる限り両面印刷でお願いします。
※申請書は、各保健センターの窓口でも配布しています。

臨床調査個人票

都道府県知事又は指定都市の指定を受けた難病指定医が記載したもの（記載から3カ月以内）
市内の難病指定医の一覧については、次のリンクページ「難病法に基づく指定医について」をご覧ください。

• 難病法に基づく指定医について

※一部の疾病では添付資料が必要となります。詳しくは指定難病のしおり10ページをご確認ください。
※市外から相模原市に転入する場合は、申請日時点で有効期間内である受給者証（転入前の都道府県又は指定都市が発行したもの）のコピーを臨床調査個人票の代わりとして提出することができます。
※臨床調査個人票の様式は、各保健センターの窓口や難病情報センターのホームページなどで入手できます。

• 難病情報センターホームページ（外部リンク）

健康保険証のコピー　患者及び支給認定基準世帯員の分

生活保護受給証明書や生活保護受給票のコピー（生活保護受給者のみ）

本人確認書類

申請書にマイナンバーを記載いただいた場合には、本人確認が必要となりますので、次の本人確認書類をお持ちください。郵送で提出される場合はコピーを添付してください。
代理人による申請の場合は、代理人の身元確認書類と法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本など）や、任意代理人であることを証明する委任状が必要です。
※番号（マイナンバー）確認書類と、身元確認書類が必要です。
（1）～（3）のいずれかの組み合わせの書類をお持ちください。

（1）
番号確認書類「 個人番号カード【裏面】」
身元確認書類「個人番号カード【表面】」

（2）
番号確認書類「通知カード」と「個人番号が記載された住民票のコピーや住民票記載事項証明書」
身元確認書類　※次のうちいずれか1点をお持ちください。
運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降交付のもの）、パスポート、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳等

（3）
番号確認書類「通知カード」と「個人番号が記載された住民票のコピーや住民票記載事項証明書」
身元確認書類　※次のうちいずれか2点をお持ちください。
公的医療保険の被保険者証、介護保険証、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書等

該当する方のみが提出する書類

同意書（保険者照会用）

※国民健康保険組合（医師、歯科医師、食品衛生、建設業、建設連合等）にご加入の方のみご提出ください。

• 同意書（保険者照会用）（Word 33.5KB）

市町村民税（非）課税証明書

• 国民健康保険組合（医師、歯科医師、食品衛生、建設業、建設連合等）にご加入の人
  患者分、同じ記号・番号の保険証をお持ちの方全員分をご用意ください。
• 被用者保険にご加入の方で被保険者本人が非課税の人
  被保険者本人分をご用意ください。

※申請時期によって、ご用意いただく証明書の年度が異なります。詳しくは指定難病のしおり14ページをご確認ください。

同意書（都道府県・指定都市照会提供用）

※市外からの転入で、臨床調査個人票の代わりに申請日時点で有効期間内である受給者証（転入前の都道府県または指定都市が発行したもの）のコピーによって申請をする場合のみ必要です。

• 同意書（都道府県・指定都市照会提供用）（Word 34.5KB）

医療費申告書

• 医療費申告書（Word 56.6KB）

領収書、診療明細書、又は特定医療費(指定難病)自己負担上限額管理票(既に受給者証をお持ちの場合)のいずれかのコピー

軽症高額該当基準に該当する場合、ご提出ください。

指定難病又は小児慢性特定疾病の受給者証のコピー

患者と同じ健康保険の方が指定難病又は小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている場合や、患者本人が今回申請する疾病以外で小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている場合にご提出ください。
※申請中の場合も含みます。

境界層該当証明書のコピー

境界層該当証明書をお持ちの場合

障害年金、遺族年金その他の給付に関する証明書類のコピー

患者と支給認定基準世帯員全員が非課税で、患者本人（18歳未満の場合には保護者） に障害年金、遺族年金、その他の給付がある場合には、その金額が分かる証明書類のコピーを提出してください。
※申請時期によって、必要年度が異なります。詳しくは指定難病のしおり14ページをご確認ください。

必要書類一覧表

受給していたも	提出が必要な書類
遺族年金、障害年金、寡婦年金、障害手当金、障害一時金(国民年金法、厚生年金法、各種共済組合法、独立行政法人農業者年金基本法等の規定による)、特別障害給付金	年金振込通知書、年金額改訂通知書、支給額変更通知書、年金証書のうちいずれかのコピー
労災保険による障害補償に関する給付、特別児童扶養手当障害児福祉手当、特別障害者手当、福祉手当（昭和60年法律第34号附則第97条第1項の規定による)	当該給付金に関する振込通知書のコピー

「日常生活についてのおたずね」のご提出にご協力ください

「日常生活についてのおたずね」は、現在の病状・受診状況・療養状況についてお伺いし、皆様の療養生活に役立てることを目的としております。ご相談や困りごとがありましたら具体的に記入してください。ご提出いただくと、回答内容によって保健師から連絡をさせていただく事があります。

• 日常生活についてのおたずね（Word 47.1KB）

提出方法

各保健センターの窓口へ提出いただくか、疾病対策課へ直接郵送してください。
各保健センターの窓口では、難病に関する相談もお受けしています。

窓口で申請する場合

• 緑保健センター
  所在地：緑区西橋本5-3-21 緑区合同庁舎4階
• 緑保健センター津久井担当
  所在地：緑区中野613-2 津久井保健センター1階
• 中央保健センター
  所在地：中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらA館4階
• 南保健センター
  所在地：南区相模大野6-22-1 南保健福祉センター3階
• 郵送で申請する場合
  〒252-5277 相模原市中央区中央2-11-15 疾病対策課難病対策班あて