自己負担上限額管理票について

ページ番号1013677 　最終更新日 令和6年7月3日

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特定医療費（指定難病）医療受給者証（以下、「受給者証」と言う。）が交付された人には、自己負担上限額管理票（以下、「管理票」と言う。）をあわせて交付します。
指定医療機関に受診等される場合は、受給者証と管理票を一緒に窓口で提示してください。

管理票は、月ごとの医療費等を記入し、自己負担の累積額を管理するとともに、特例事項に該当することの根拠資料として使用するものです。指定医療機関で受診等をされる場合には、必ず受給者証と一緒に提示してください。
既に交付されている管理票の記載欄が足りない場合は、以下のPDFファイルをダウンロードしてご利用ください。

• 自己負担上限額管理票（A4）（PDF 217.0KB）

※両面長辺とじで印刷してください。

指定医療機関へのお願い

指定医療機関において、以下の点にご注意のうえ、管理票に記入願います。また、併せて記入例もご確認ください。

• 各月の管理票は、全て指定医療機関の人が記入してください。
• 「月額自己負担上限額」は、受給者証をご確認ください。
• 管理票の提出を受けた指定医療機関は、指定難病の患者から自己負担を徴収した際に、「日付、指定医療機関名、医療費総額（10割分）、自己負担額、自己負担の累積額（月額）」を記入してください。
• 「自己負担の累積額（月額）」が月額自己負担上限額に達したことを確認した場合は、所定の欄に「日付、指定医療機関名」を記入してください。
• 特例事項の申請に使用することがあるため、月額自己負担上限額に達した後も「医療費総額（10割分）」については、記入いただくようお願いします。

• 特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について（指定医療機関用）（PDF 1.0MB）