在宅医療・介護連携の推進について

医療の必要性の高い要介護者も、安心して在宅療養を続けることのできる在宅療養支援体制を整備し、入退院支援、急変時の対応等の各場面で、医療・介護を一体的に提供できる体制づくりを推進しています。

在宅医療・介護連携支援センター

医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らせるために在宅医療・介護連携支援センターでは、医療・介護従事者への相談支援などの充実を図り、高齢者が安心して在宅療養できる環境を整備します。

在宅医療・介護連携ツールの活用について
（わたしの連絡帳・メディカルケアステーション）

相模原市ではこれまで、医療・介護従事者の情報共有について、支え手帳（医療・介護従事者及び本人・家族等の情報共有を目的とした紙媒体のツール）のモデル事業を実施するなど、情報共有手段の在り方について検討を行ってきました。当該モデル事業のアンケート調査結果や、市在宅医療・介護連携推進会議等における多職種による議論を踏まえ、紙媒体の情報共有ツール「わたしの連絡帳～ケアノート～」を発行するとともに、ICTツール「メディカルケアステーション（MCS）」の活用を推進していくこととしました。

詳細は下記をご覧ください。

• 「わたしの連絡帳」について
• 「メディカルケアステーション（MCS）」の活用について

人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）

「人生会議」とは、もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて前もって考え、家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合い、共有する取組のことです。

• 人生会議（ACP）普及・啓発リーフレット（PDF 8.8MB）
• 厚生労働省ホームページ　「人生会議」してみませんか（外部リンク）

厚生労働省は11月30日(いい看取り・看取られ)を「人生会議の日」としています。
この機会に、人生の最終段階における医療やケアについて考えてみませんか。　

在宅療養パンフレット「在宅療養はじめの一歩」

高齢の方などが、医療や介護が必要な状況になっても、安心して住みなれた自宅等で暮らし続けるために、必要な知識や情報をまとめた、在宅療養パンフレット「在宅療養はじめの一歩」を作成しました。
お近くの地域包括支援センターと各高齢・障害者相談課で、配布しています。

• 在宅療養はじめの一歩【印刷不可】（PDF 3.4MB）
  ※掲載しているPDFファイルは、文字情報が埋め込まれておりません。音声読み上げソフトでPDFファイルを読み上げられない場合などは、お問い合わせください。

誤嚥性肺炎ケアサポートガイド

ご自身やご家族が誤嚥性肺炎で入院された時の、入院から退院、そして退院後のケアなどの一連の流れをまとめた「誤嚥性肺炎ケアサポートガイド」を作成しました。

• 誤嚥性肺炎ケアサポートガイド（PDF 1.5MB）

かかりつけ医・かかりつけ歯科医・かかりつけ薬剤師・薬局

自宅や職場・学校の近くにかかりつけ医・かかりつけ歯科医・かかりつけ薬剤師・薬局を持つと安心です。

• 少しでも体調がすぐれないとき、すぐに相談できるので、病気の早期発見につながり、重症化してしまう前に対処しやすくなります。
• 入院や専門的な治療が必要になったとき、適切な医療機関を紹介してもらえます。
• 患者さんのことをよく知っているので、カルテなどに基づいた素早い判断をしてもらえます。

• かかりつけ医を持ちましょう～かかりつけ医がいると安心です～

救急連絡シート

あらかじめ、ご自身の持病、服用している薬、かかりつけ医療機関、緊急連絡先などを記入する大切なシートです。
救急車などが必要なもしものときに、救急隊や医療関係者が皆様の「医療情報」を共有することで、速やかな救急搬送や医療機関での適切な対応につながります。

• 救急連絡シートを活用しましょう（PDF 1.2MB）

市在宅医療・介護連携講演会

市民の方々が在宅医療・介護連携について理解し、市民本人や家族が健康なときから在宅医療・介護が必要になった場合について考える契機となるように、「市在宅医療・介護連携講演会」を実施しています。

相模原市の在宅医療・介護連携推進事業

本市では様々な団体などが、在宅医療と介護の連携を推進し、地域包括ケアシステムの構築に向けた取組を進めています。
また、関係団体及び本市の役割分担のもと、平成27年4月の介護保険法の改正により実施することとされた在宅医療・介護連携の推進に係る8つの取組（検討事項）全てを実施しています。

• 本市における検討事項別取組状況について（Word 39.5KB）

在宅医療・介護連携従事者相談窓口

医療・介護専門職向けに相談窓口を開設しています。専門職の相談員が対応しますので、医療・介護連携に関することでお困りのことなどお気軽にご相談下さい。

• 電話:042-738-3059
• ファクス:050-3450-7659
• Eメール：renkeisoudan@sagamihara-med.or.jp
• 開設時間：月曜日～金曜日　午前9時00分～午後5時00分
  （土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く）

※市民の皆様（高齢者の方やそのご家族）は、身近な相談窓口である「地域包括支援センター」へご相談下さい。

地域包括ケア支援システム

介護情報サービスかながわ等の既存のシステムを活用し、介護サービス事業所等の複数の情報を地図上で検索できます。また、本市の各施策を掲載しております。

• 地域包括ケア支援システム（外部リンク）

あんしんリンク（ケアマネタイム）

あんしんリンク（ケアマネタイム）とは、医療と介護の円滑な連携を促進するために、医師の比較的対応しやすい時間や連絡方法、医療機関の在宅管理可能な医療行為や訪問診療の対応可能エリア及び受け入れ状況等の情報と、介護支援専門員の連絡先等をまとめ、ウェブ上に掲載したもので、登録医療機関・事業所限定で閲覧することができます。
登録医療機関・事業所は次のとおりです。

1. 診療所、歯科診療所、病院
2. 薬局
3. 居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所
4. 地域包括支援センター
5. 訪問看護事業所

※閲覧するには、運用の主旨に同意し、あんしんリンク届出票にて登録が必要です。

• あんしんリンクについて（PDF 35.0KB）

あんしんリンク（会員限定）

（一社）相模原市医師会ホームページ右上のアイコンからログイン

• （一社）相模原市医師会ホームページ（外部リンク）

あんしんリンク届出票

閲覧には登録が必要です。

• あんしんリンク届出票（介護事業所用）（PDF 167.1KB）
• あんしんリンク届出票（介護事業所用）（Word 27.8KB）
• あんしんリンク届出票（歯科診療所用）（PDF 50.6KB）
• あんしんリンク届出票（歯科診療所用）（Word 61.4KB）
• あんしんリンク届出票（薬局用）（PDF 43.5KB）
• あんしんリンク届出票（薬局用）（Word 51.8KB）

あんしんリンク連絡票

医師等へ相談する際に使用する連絡書式

• あんしんリンク連絡票（PDF 31.1KB）
• あんしんリンク連絡票（Excel 94.5KB）

問い合わせ・届出先

地域包括ケア推進課

地域ケアサポート医事業

在宅の高齢者等に対し医療と介護の一体的なサービスを提供することを目的に、医療機関の受診拒否や介護サービスの利用拒否など、医師が訪問しなければ対応が困難な事例や訪問することによって課題解決が見込まれる事例等に対して、地域ケアサポート医によるアウトリーチ（訪問支援）を行います。また、介護従事者等からの医師による医療的な相談もお受けしています。

• 地域ケアサポート医事業について（PDF 591.7KB）
• アウトリーチ・個別相談依頼書（PDF 392.4KB）
• アウトリーチ・個別相談依頼書（Excel 23.0KB）

※アウトリーチ・個別相談の依頼ができるのは、介護支援専門員、地域包括支援センター、コミュニティソーシャルワーカー等の支援者です。

医療・介護連携推進事業

平成18年度から、地域包括ケアシステムを構築するため、医療と介護の連携強化や知識・能力の向上を目的に、多職種による研修会や介護支援専門員に対する研修等を実施しています。

• 医療・介護の連携推進に関する研修又は講演等のお知らせ

地域包括支援センター・居宅介護支援事業所交流会

地域の介護支援専門員が日常的な業務を円滑に実施できるように、地域包括支援センター職員と各種業務や医療と介護の情報交換等を行う場を設けて、介護支援専門員を支援する仕組みづくり進めています。

市在宅医療・介護連携推進会議

平成27年度から、医療・介護関係者で構成する「市在宅医療・介護連携推進会議」を設置しています。

• 市在宅医療・介護連携推進会議　～在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討～（PDF 4.9KB）

医療と介護の連携の好取組事例

「医療と介護の連携」と聞くと難しそうに感じますが、医療・介護サービス関係者が連携し市民の方々を支援する好取組が着実に生まれてきております。また、医療や介護が必要になった場合、医療機関への入院や介護施設への入所だけでなく、退院・退所後での在宅療養という選択肢も広がってきております。

• 医療と介護の連携の好取組事例（PDF 94.0KB）

在宅療養連携ケース「支え手帳」モデル事業

在宅療養連携ケース「支え手帳」は、高齢者等が住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、ご本人とその家族、支援する医療と介護の関係者が情報を共有し、連携を図るために、支え手帳等や保険証、受診券、お薬手帳等を一つに保管・持参できるケースとして作成したものです。
平成30年10月から、モデル事業を大野中地区まちづくり区域において実施し、約1年後の令和元年11月に在宅療養連携ケース「支え手帳」利用者の皆様にアンケートを実施しました。（第1次モデル事業）

• 【概要版】相模原市「支え手帳利用者アンケート」報告書（第1次モデル事業）（PDF 573.0KB）
• 相模原市「支え手帳利用者アンケート」報告書（第1次モデル事業）（PDF 421.8KB）

令和2年度からは、より多くの皆様からの御意見を反映させるため、大野中地区のモデル事業を継続するとともに、医療・介護の取り巻く環境の異なる地域での調査を目的に、新たに相模湖地区・藤野地区におきまして、10月からモデル事業を開始し、2年後の令和4年にアンケートを実施しました。（第2次モデル事業）

• 【概要版】相模原市「支え手帳利用者アンケート」報告書（第2次モデル事業）（PDF 749.9KB）
• 相模原市「支え手帳利用者アンケート」報告書（第2次モデル事業）（PDF 1.7MB）
• 支え手帳モデル事業チラシ（PDF 4.0MB）

在宅療養を支える「地域密着型サービス」

ひとり暮らしや高齢者のみの世帯が増加する状況等を踏まえ、柔軟なサービスの提供によるケアの質の向上や家族負担の軽減に資するよう、地域密着型サービスの更なる普及が求められています。

• ご存じですか？看護小規模多機能型居宅介護（PDF 1.8MB）
• 定期巡回・随時対応訪問看護のご案内（PDF 557.1KB）
• 地域密着型サービス等意見交換会（PDF 282.6KB）

関係団体等

在宅医療・介護連携推進会議の委員が属する関連団体等のリンクです。

• 一般社団法人相模原市医師会（外部リンク）
• 公益社団法人相模原市病院協会（外部リンク）
• 公益社団法人相模原市歯科医師会（外部リンク）
• 公益社団法人相模原市薬剤師会（外部リンク）
• 公益社団法人神奈川県看護協会相模原支部（外部リンク）
• さがみはら介護支援専門員の会（外部リンク）
• 一般社団法人相模原市高齢者福祉施設協議会（外部リンク）