主治医意見書等の提供依頼について（介護サービス計画作成事業者等の申請分）

ページ番号1011571 　最終更新日 令和6年4月15日

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介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために要介護認定に関する情報が必要なときは、ご本人の同意に基づき、介護サービス計画作成事業者等に対して、主治医意見書や要介護認定調査票の写しを提供します。申請方法等は、「主治医意見書等の提供依頼書の記入・申請方法、注意事項について」をご参照ください。

• 主治医意見書等の提供依頼書の記入・申請方法、注意事項について（PDF 20.2KB）

提供された情報については、相模原市要介護認定等に係る主治医意見書等の提供に関する取扱要綱の規定を遵守し、個人情報の保護に努めてください。

被保険者本人やその家族が要介護認定書類の提供を希望される場合は、下記リンクをご参照ください。

• 要介護認定書類の提供について（本人・家族等の申請分）

提出書類

令和3年1月より提出書類の様式が変更になりました。

• 主治医意見書等の提供依頼書（PDF 232.8KB）
• 主治医意見書等の提供依頼書【継続用紙】（PDF 136.6KB）
• 【参考様式】主治医意見書等の提供に関する同意書（介護保険認定申請書で本人の同意がない場合）（PDF 85.4KB）

• 契約関係が確認できる書類（居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等で確認できない場合）
• 返信用封筒（宛先を記入。郵送の場合は、切手を貼付してください。）

受付窓口

介護保険課へ郵送又は、お近くの窓口に提出してください。

郵送の場合

※返信用封筒に宛先の記入、切手の貼付をお願いします。送付物は、提供書類のほか、送付文と受領確認書（A4サイズ各1枚）です。提供依頼件数に応じて、切手料金が不足しないよう注意してください。

窓口提出の場合

• 緑高齢障害者相談課（緑区合同庁舎3階）
• 城山福祉相談センター（城山総合事務所本館1階）
• 津久井高齢・障害者相談課（津久井保健センター1階）
• 相模湖福祉相談センター（相模湖総合事務所2階）
• 藤野福祉相談センター（藤野総合事務所2階）
• 中央高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（ウェルネスさがみはらA館1階）
• 南高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（南保健福祉センター1階）