介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護保険の認定結果が「要支援1」「要支援2」と認定された人で、在宅で介護予防サービスを利用する場合は、介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）の作成を依頼します。
依頼することが決まったら、市に届出が必要ですので速やかに届出をしてください。届出の提出を代行してもらうこともできます。
届出書
介護予防小規模多機能型居宅介護用 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険の認定結果が「要支援1」「要支援2」と認定された人で、在宅で介護予防小規模多機能型居宅介護を利用する場合は、介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）の作成を依頼します。介護予防小規模多機能型居宅介護の利用を開始次第、速やかに届出をしてください。
届出書
-
介護予防小規模多機能型居宅介護用 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF 33.0KB）
-
介護予防小規模多機能型居宅介護用 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDF 20.2KB）
提出方法・提出先
次の窓口に提出または郵送
- 緑高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（緑区合同庁舎3階）
- 城山福祉相談センター（城山総合事務所1階）
- 津久井高齢・障害者相談課（津久井保健センター1階）
- 相模湖福祉相談センター（相模湖総合事務所2階）
- 藤野福祉相談センター（藤野総合事務所2階）
- 中央高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（ウェルネスさがみはらA館1階）
- 南高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（南保健福祉センター1階）
各施設の詳細については、施設一覧をご覧ください。
PDFファイルをご覧いただくには、「Acrobat Reader（R）」が必要です。お持ちでない人はアドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
このページについて、ご意見をお聞かせください
このページに関するお問い合わせ
このページに関するお問い合わせは高齢福祉班へ
緑高齢・障害者相談課
住所：〒252-5177 緑区西橋本5-3-21 緑区合同庁舎3階
電話：042-775-8812（高齢福祉班）
電話：042-775-8810（身体・知的福祉班）
電話：042-775-8811（精神保健福祉班）
ファクス：042-775-1750
緑高齢・障害者相談課へのメールでのお問い合わせ専用フォーム
このページに関するお問い合わせは地域・高齢福祉班へ
津久井高齢・障害者相談課
住所：〒252-5172 緑区中野613-2 津久井保健センター1階
電話：042-780-1408（地域・高齢福祉班）
電話：042-780-1412（障害福祉班）
ファクス：042-784-1222
津久井高齢・障害者相談課へのメールでのお問い合わせ専用フォーム
このページに関するお問い合わせは高齢福祉班へ
中央高齢・障害者相談課
住所：〒252-5277 中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらA館1階
電話：042-769-8349（高齢福祉班）
電話：042-769-9266（身体・知的福祉班）
電話：042-769-9806（精神保健福祉班）
ファクス：042-755-4888
中央高齢・障害者相談課へのメールでのお問い合わせ専用フォーム
このページに関するお問い合わせは高齢福祉班へ
南高齢・障害者相談課
（高齢福祉班）
住所：〒252-0303 南区相模大野6-22-1 南保健福祉センター1階
電話：042-701-7704
ファクス：042-701-7724
（身体・知的福祉班、精神保健福祉班）
住所：〒252-0303 南区相模大野6-22-1 南保健福祉センター3階
電話：042-701-7722（身体・知的福祉班）
電話：042-701-7715（精神保健福祉班）
ファクス：042-701-7705
南高齢・障害者相談課へのメールでのお問い合わせ専用フォーム