介護予防ケアマネジメント様式について

ページ番号1011565 　最終更新日 令和5年4月11日

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総合事業で使用する介護予防ケアマネジメントの様式は次の通りです。（基本チェックリスト以外は介護予防サービス計画の書式にも使用できます）

• 基本チェックリスト（Excel 93.0KB）
• 利用者基本情報（Word 96.0KB）
• 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）（Word 53.5KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表（Excel 33.0KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録（Excel 34.0KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

介護予防支援業務等委託契約書の参考例及び当該契約書参考例において文書で提出するとしているものの参考例を記載しています。
これらはあくまでも参考ですので、最終的な契約書は各事業所において委託先事業所と調整の上で決定してください。

• 地域包括支援センターで使用している介護予防支援業務等委託契約書の参考例の改正について（通知）（Word 48.8KB）
• ・介護予防支援業務等委託契約書（参考例）（Word 34.4KB）
• ・個人情報提供項目申請書・追加申請書（Excel 18.2KB）
• ・事故・苦情等報告書（Excel 35.5KB）
• ・個人情報消去・廃棄報告書（Excel 11.3KB）