介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設（特別養護老人ホーム・老人保健施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設）及びショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）を利用する際に、居住費（滞在費）と食費の負担軽減を受けるには、市に「介護保険負担限度額認定申請書」を提出して「介護保険負担限度額認定証」の交付を受けることが必要です。認定証は、施設利用の際に提示してください。

制度のご案内

• 対象となる要件や申請方法が記載してあります。申請前に必ずご確認ください。

• 「介護保険負担限度額認定」についてのご案内（令和6年度用）（PDF 297.6KB）
• 令和6年8月からの変更点について（PDF 56.7KB）

提出書類

• 介護保険負担限度額認定申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書（令和6年度用）（PDF 684.6KB）

• 同意書

• 同意書（記載例含む）（PDF 10.6KB）

• 本人及び配偶者が有する資産の金額がわかるもの（通帳の写しなど）
  詳細は、上記の「制度のご案内」を参照してください。
  本人が生活保護受けている場合は添付不要です。

マイナンバー制度における本人確認が必要な手続です。

• マイナンバー制度における本人確認について

申請と適用の時期

認定を受けた場合は、申請書を受理したその月の初日からの適用となります。申請書を受理した月より前にさかのぼって適用することはできません（生活保護を受けている場合を除く）。
有効期間は毎年7月31日までです。更新を希望される場合は、毎年更新の申請が必要になります。

更新の申請

介護保険負担限度額の適用を受けている方には、毎年5月下旬に更新のための申請書を送っております。更新を希望される場合は、案内に指定された期限（例年6月中旬）までに申請してください。

転居した場合

あらためて、介護保険負担限度額認定の申請が必要になります。被保険者証と異なり、自動では送付されません。通帳の写しなどは省略できますが、申請書裏面の資産の申告は必要です。

転入・転出をした場合

転入・転出で保険者が変わった後も、継続して介護保険負担限度額の適用を受けるためには、新しい市区町村で新規の申請を行う必要があります。
住所地特例施設への入所により、保険者が変わらない場合でも申請が必要になることがあります。詳しくは保険者（市区町村）の介護保険担当課へご確認ください。

申請窓口

• 緑高齢・障害者相談課（緑区合同庁舎3階）
• 城山福祉相談センター（城山総合事務所本館1階）
• 津久井高齢・障害者相談課（津久井保健センター1階）
• 相模湖福祉相談センター（相模湖総合事務所2階）
• 藤野福祉相談センター（藤野総合事務所2階）
• 中央高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（ウェルネスさがみはらA館1階）
• 南高齢・障害者相談課（高齢福祉班）（南保健福祉センター1階）

郵送の場合は、介護保険課総務・給付班へお送りください。

各施設の詳細については、施設一覧をご覧ください。

• 施設マップ

市民税課税層の食費・居住費の特例減額措置

介護保険施設を利用する場合の食費と居住費は、原則自己負担となります。ただし、市民税課税世帯で以下の認定要件を全て満たす方は、申請を行うことで食費、居住費のどちらか一方、またはその両方を第3段階2として給付を受けられる場合があります。給付を受けるためには介護保険課に下記の書類を提出し、認定証の交付を受けることが必要です。認定証は施設利用の際に提示してください。

制度のご案内

対象となる要件や提出書類が記載してあります。申請前にご確認ください。

• 市民税課税層の食費 ・居住費 の特例減額措置のご案内（PDF 93.8KB）

提出書類

1. 介護保険負担限度額認定申請書
（介護保険負担限度額認定申請書の様式を使用してください。）

2. 同意書（介護保険負担限度額認定申請書の提出書類にある様式を使用してください。）

• 3. 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書（記載例含む）（PDF 706.7KB）

4.    年金振込通知等の収入がわかるものの写し全て（同世帯員及び配偶者全員の分）
5.    契約書（施設利用料がわかるもの。直近の施設利用料金請求書でも可）
6.    預貯金がわかるものの写し（同世帯員及び配偶者全員の分）

提出先

介護保険課の窓口、郵送の場合は、介護保険課総務・給付班へお送りください。

その他

更新と適用の時期、更新の申請、転居した場合、転入・転出をした場合の手続き等については、介護保険負担限度額認定と同様です。