おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書

おむつ代の医療費控除を受けるには、医療機関で発行する「おむつ使用証明書」が必要ですが、一定の条件を満たすと、「おむつ使用証明書」の代わりに使用できる「おむつ代の医療費控除に係る確認書」を市で交付しています。交付申請の前に条件を満たしているか確認しますので、介護保険課認定班までお問い合わせください。

交付条件

1. 本市で要介護認定を受けていること
2. 本市で保有する要介護認定資料（主治医意見書）が所定の要件を満たすこと

※おむつ代の医療費控除を受けるのが初めてで、「おむつ代の医療費控除に係る確認書」を使用して申告する場合、医療費控除の対象となるのは、令和6年以降で、かつ、要介護認定の有効期間内に使用したおむつ代に限られます。

申請できる人

（1）本人
（2）家族（生計を一にする者）
（3）（1）又は（2）から委任を受けた代理人　【委任状が必要です。「委任状について」の欄をご確認ください。】

申請方法

「申請に必要なもの」をそろえて、介護保険課認定班の窓口に提出又は郵送にて申請してください。

申請に必要なもの

• おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書
• 【窓口提出の場合】介護保険被保険者証（介護保険被保険者番号の確認に使用します)
• 【郵送の場合】返信用封筒
• 【申請者が本人と別居の家族の場合】生計を一にしていることを証する書類（前年の確定申告書の控え、源泉徴収票等、扶養していることを確認できる書類）

• おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書（PDF 87.2KB）
• おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書（記入例）（PDF 135.0KB）

提出先

• 窓口提出の場合
  介護保険課　認定班（あじさい会館4階）

• あじさい会館

• 郵送の場合
  〒252-5277　相模原市中央区中央2-11-15　相模原市役所　介護保険課　認定班
  ※郵送の場合は、返信用封筒（宛先を記入し、切手を貼付してください）を同封してください。また、後日電話にて問い合わせをさせていただくことがありますので、平日の昼間にご連絡可能な電話番号を必ず記入してください。

委任状について

おむつ代の医療費控除に係る確認書に関する委任状の参考様式です。

• 【参考様式】委任状（PDF 52.0KB）

記載項目が整っていれば様式は問いません。書式をダウンロードしていただくか、便せん等に以下の項目をご記入ください。

記入事項

1. タイトル　「委任状」
2. 作成年月日
   委任状を作成した日付をご記入ください。
3. 委任する人（おむつを使用している本人又は生計を一にする家族）
   住所、氏名（署名もしくは記名押印）、生年月日、電話番号（平日の昼間にご連絡可能なもの）
4. 委任される人（代理人）
   住所、氏名、生年月日
5. 委任する内容
   「おむつ代の医療費控除に係る確認書の申請及び受領に関すること」