特定疾病認定申請書

ページ番号1011542 　最終更新日 令和3年3月2日

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特定疾病とは、高額療養費の特例として設けられているものです。

申請をして認定されると、医療機関へ支払う一部負担金は、保険医療機関等ごとにつき、ひと月1万円になります。
ただし、70歳未満の人で「人工腎臓（人工透析）を実施している慢性腎不全」の認定を受けている人で上位所得者（国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の所得が、600万円を超える世帯）は限度額が2万円になります。

マイナンバー制度における本人確認が必要な手続です。

• マイナンバー制度における本人確認について

特定疾病の種類

1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は、先天性血液凝固第9因子障害
3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)

提出方法

必要事項を記載し、「医師の意見欄」を医療機関の医師等に記載してもらい、国保年金課、各区役所区民課（中央区役所を除く）、城山、津久井、相模湖、藤野まちづくりセンターの窓口に提出してください。

• 特定疾病認定申請書（PDF 21.4KB）