限度額適用（・標準負担額減額）認定申請書（69歳以下の人）

ページ番号1011536 　最終更新日 令和3年3月2日

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69歳以下の人が、1カ月に1つの医療機関（※）で、自己負担限度額を超える診療を受けるときは、医療機関に「限度額適用認定証」又は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、保険適用分の医療費の窓口支払額について自己負担限度額を上限とすることができます。
※入院と外来、医科と歯科は別に計算します。

• 限度額適用（・標準負担額減額）認定証（69歳以下の人）について

マイナンバー制度における本人確認が必要な手続です。

• マイナンバー制度における本人確認について

提出方法

必要事項を記載し、国保年金課、各区役所区民課（中央区役所を除く）、城山・津久井・相模湖・藤野の各まちづくりセンターの窓口に提出してください。

• 限度額適用（・標準負担額減額）認定申請書（69歳以下の人）（PDF 29.3KB）