第三者行為等による被害届兼顛末書

ページ番号1011543 　最終更新日 令和6年1月4日

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交通事故での受傷等の第三者行為に該当する場合には、次の書類に事故証明書（交通事故の場合）を添付して届出をしていただきます。
ただし、事故の状況によって必要な書類が異なります。また、国民健康保険被保険者証が使えない場合もありますので、使用する前に、必ず相模原市国民健康保険コールセンター（042-707-8111）へ御連絡ください。

届出に必要な書類

• 第三者行為等による被害届兼顛末書（PDF 89.5KB）
• 念書（PDF 64.7KB）
• 事故発生状況報告書（PDF 72.2KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書（PDF 135.9KB）
• 誓約書（PDF 45.6KB）
• 自動車保険報告書（PDF 41.0KB）