第三者行為等による被害の届出

ページ番号1011543 　最終更新日 令和7年3月17日

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交通事故やけんかなど、第三者による受傷等（第三者行為）に該当する場合には、国民健康保険が利用できない場合がありますので、国民健康保険が利用できるかを事前に相模原市国民健康保険コールセンター（042-707-8111）へご確認ください。国民健康保険をご利用いただける場合には、次の（1）～（4）の区分に応じた様式により届出をしていただきます。なお、事故の状況によって必要な書類が異なる場合があります。

届出に必要な書類

（1）交通事故（相手有または相手不明）

• 第三者行為等による被害届兼顛末書（Excel 143.0KB）
• 念書（Excel 98.0KB）
• 事故発生状況報告書（Excel 233.0KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書（Word 131.5KB）
  ※「人身事故証明書入手不能理由書」は交通事故証明書の右下の欄が「物件事故」
  になっている場合や同証明書に該当者の記載がない場合に必要となります。
• 自動車保険報告書（Excel 65.5KB）
  交通事故証明書の添付が必要

（2）交通事故（自損）

• 第三者行為等による被害届兼顛末書（Excel 143.0KB）
• 事故発生状況報告書（Excel 233.0KB）
  交通事故証明書の添付が必要

（3）単独のけが自傷

• 第三者行為等による被害届兼顛末書（Excel 233.0KB）

（4）傷害（相手有または相手不明）

• 第三者行為等による被害届兼顛末書（Excel 143.0KB）
• 念書（Excel 98.0KB）
• 事実申立書（Excel 187.5KB）
• 誓約書（Excel 67.5KB）