指定自立支援医療機関（精神通院医療）

ページ番号1011445 　最終更新日 令和3年1月25日

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指定自立支援医療機関申請書等

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による「指定自立支援医療機関（精神通院医療）」の指定の申請（変更・廃止等）をする医療機関は、以下の様式を利用して、精神保健福祉課までご提出ください。

申請書等

指定

• 指定自立支援医療機関指定（更新）申請書（病院又は診療所用）（PDF 20.8KB）
• 指定自立支援医療機関指定（更新）申請書（薬局用）（PDF 20.2KB）
• 指定自立支援医療機関指定（更新）申請書（指定訪問看護事業者等用）（PDF 16.3KB）

更新

• 指定自立支援医療機関指定（更新）申請書（病院又は診療所用）（PDF 20.8KB）
• 指定自立支援医療機関指定（更新）申請書（薬局用）（PDF 20.2KB）
• 指定自立支援医療機関指定（更新）申請書（指定訪問看護事業者等用）（PDF 16.3KB）
• 指定自立支援医療機関自己点検表（病院又は診療所用）（PDF 18.1KB）
• 指定自立支援医療機関自己点検表（薬局用）（PDF 11.7KB）
• 指定自立支援医療機関自己点検表（指定訪問看護事業者等用）（PDF 11.9KB）

更新の際は、更新申請書とともに自己点検表を御提出ください。
自己点検表の内容は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、同法施行規則、指定自立支援医療機関指定要領（厚生労働省通知）など、各種関係法令等に基づいたものです。自立支援医療の実施に係る遵守状況を点検し、チェック欄を御記入ください。

変更

• 指定自立支援医療機関変更届出書（PDF 12.4KB）

休止・廃止・再開

• 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開等届出書（PDF 9.0KB）

辞退

• 指定自立支援医療機関指定辞退申出書（PDF 9.1KB）

関連情報

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