自立支援医療（精神通院）に関する申請書類

ページ番号1011443 　最終更新日 令和4年8月2日

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自立支援医療費（精神通院）の支給認定申請（新規・更新）に必要な診断書です。

• 自立支援医療（精神通院医療）

申請書

• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（PDF 918.9KB）
• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書　記入例（PDF 971.1KB）
• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定変更申請（届出）書（PDF 976.2KB）
• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定変更申請（届出）書　記入例（PDF 971.3KB）
• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定に係る同意書（PDF 201.6KB）

診断書

• 自立支援医療診断書（精神通院医療用）（PDF 156.0KB）
• 自立支援医療診断書（精神通院医療用）（Excel 151.5KB）
• 診断書記入に当たっての留意点について（PDF 171.7KB）
• 診断書記入例（PDF 284.7KB）

※診断書は全部で3枚（市提出用2枚、医療機関控用1枚）必要です。
申請窓口でお渡ししている診断書と異なり、複写式ではないため、医療機関にてコピー等の対応が可能か、事前に医療機関に必ずお問い合わせください。
※診断書はA3サイズでの印刷となります。