ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症（子宮頸がん）予防接種 保護者同意書
予防接種には原則として保護者の同伴が必要ですが、対象者（小学校6年生から高校1年生に相当する年齢の女子）のうち、13歳から16歳未満の場合は、保護者が署名した同意書と予診票を持参することでお子様（接種者本人）のみでも予防接種を受けることができます。
接種日当日に保護者が同伴できない場合は、リーフレットをよく読み、十分理解し、納得された上で保護者同意書及び予診票の保護者自署欄に署名してください。
なお、予診票は協力医療機関にあります。
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