予防接種後副反応疑い報告書（医療機関報告用）
医療機関において予防接種後副反応報告基準に該当する者を診断した場合は、予防接種後副反応疑い報告書を速やかに下記の送付先へファクスしてください。
また、ウェブサイトからの報告も可能です。ファクス誤送信防止の観点から、利用をご検討ください。
送付先
（独）医薬品医療機器総合機構安全性情報・企画管理部情報管理課
ファクス番号 0120-176-146
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疾病対策課
住所：〒252-5277 中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらB館4階
電話：042-769-7201（感染症対策班）
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ファクス：042-750-3066
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