口座振替依頼書（ダウンロード専用）

ページ番号1016957 　最終更新日 令和6年4月1日

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令和元年7月から「口座振替依頼書（ダウンロード専用）」がダウンロードできるようになりました。
「口座振替依頼書（ダウンロード専用）」には、以下の内容が含まれます。

• 依頼書（1ページ目）
• 申込方法（2ページ目）
• 注意事項（3ページ目）
• 本人控用紙（4ページ目）
• 返送用封筒（5ページ目）

作成要領

作成にあたっては、下記留意事項を確認のうえ、お願いいたします。
2ページ目の申込方法、3ページ目の注意事項を参考に依頼書を作成していただき、5ページ目の返送用封筒を作成していただくか、別途封筒を用意していただき、納税課までお送りください。
また、お手数ですが、控え用に依頼書の記載内容を4ページ目の本人控用紙に転記していただき、お手元に保管していただきますようお願いいたします。

留意事項

1. 様式はPDFファイル形式です。表示、印刷するにはAdobe（R）Reader（R）というソフトが必要になります。お持ちでない方は、アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
2. 「口座振替依頼書（ダウンロード専用）」は納税課宛郵送専用となります。
   宛先：〒252-5277 相模原市中央区中央2-11-15 相模原市役所 納税課 口座担当
   ※金融機関・郵便局、緑・南市税事務所、各まちづくりセンター、各出張所では受け付けられませんのでご注意ください。
3. 「口座振替依頼書（ダウンロード専用）」の印刷は、次の基準となります。
   • 大きさ：日本産業規格A4（拡大・縮小印刷をしないこと）
   • 紙色：表裏とも白色（印字：黒色）
   • 紙質：一般的なコピー用紙と同等なもの。（感熱紙及びロール紙は不可）
4. 預金者の氏名（フリガナを含む）、口座番号または通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可。）により行い、金融機関お届けの印章により押印すること。
5. 様式の記載内容を改ざんしないこと又はされていないこと。
6. 「口座振替依頼書（ダウンロード専用）」では、市税（市・県民税（普通徴収）、固定資産税・都市計画税（土地・家屋）、固定資産税（償却資産）、軽自動車税、国民健康保険税）のみお申込いただけます。同時に介護保険料、後期高齢者医療保険料等のお申込をされる方は、「口座振替依頼書（複写式）」によりお申込みください。

※以下の様式は、ご自身のパソコンにダウンロードしてからご使用ください。

• 口座振替依頼書（ダウンロード専用）（PDF 1.1MB）