【紙版】接種を受けた証明（新型コロナワクチン接種）

令和6年3月以前の特例臨時接種期間において新型コロナワクチンを接種したことを証明する書類として、
「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」（ワクチンパスポート）を交付しています。
交付する接種証明書は、「海外用及び日本国内用」と「日本国内用」の2種類があります。
海外渡航の際に証明が必要な方は、「海外用及び日本国内用」を使用してください。

※令和6年9月末をもって、接種証明書の二次元コード印字は終了しました。
※アプリでの電子版接種証明書の交付及び接種証明書のコンビニ交付は、令和6年3月31日をもって終了しました。

海外用及び日本国内用

海外渡航の際に接種済みであることを証明するほか、日本国内においても接種済みであることを証明するものとなります。
海外用の接種証明書の利用が可能な対象国・地域については、適宜、渡航先政府のホームページ等を参照ください。

※令和3年12月19日までに交付された旧様式の予防接種証明書についても、引き続き海外渡航において使用可能ですが、使用可能な国・地域につきましては、適宜、渡航先政府のホームページ等を参照ください。

日本国内用

日本国内においてのみ接種済みであることを証明するものとなります。

対象者

ワクチン接種日時点で本市に住民登録があり、会場でお渡ししている接種済証または接種記録書以外に、別途接種済みである証明が必要な方

• 在日米軍従業員として在日米軍による接種を受けた方については、関係する公的機関が証明書を発行しています。
  詳しくは下記の各公的機関のページをご覧ください。

• 在日米軍によるワクチン接種を受けた在日米軍従業員への接種証明書発行について（防衛省ホームページ）（外部リンク）

申請方法・交付方法

下記の「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書」を作成し、郵送で提出または窓口で申請してください。
返信用封筒により書面交付します。

送付するもの

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（Excel 19.6KB）
• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（PDF 78.3KB）

2. 接種記録が確認できる書類
   • 本市から発行されたクーポン券（接種券）で接種をされた方
     接種済シールが貼付されたクーポン券（接種券）の写し
     ※接種済シールは、クーポン券（接種券）の右側下に貼付されています。
   • 医療従事者等（本市から発行されたクーポン券を使用せずに接種した方）
     接種記録書の写し
3. 氏名・生年月日・返送先住所が記載された本人確認書類の写し
   本人確認書類：マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、健康保険証等
4. 宛名の記載及び110円切手を貼付した返信用封筒
5. 旅券（パスポート）の写し【「海外用及び国内用」申請時のみ必要】
6. 旧姓・別姓・別名の確認書類
   ※旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある方のみ
   （例）住民票、戸籍謄（抄）本の写し
7. 委任状
   ※代理人による申請の場合

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書委任状【参考書式】（Word 14.2KB）

※委任状は、本人（委任する方）がすべて記載してください。
※代理人が申請する場合は、代理人の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）の添付が必要です。
※同居する未成年の子の新型コロナウイルス感染症予防接種証明書を親権者が申請する場合に限り、委任状の添付は不要です。上記の1～6の添付書類と親権者の本人確認書類を添付のうえ、申請してください。

送付先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〒252-5277　神奈川県相模原市中央区中央2-11-15
相模原市役所　疾病対策課

※封筒の表面に「接種証明書交付申請書在中」と記載してください。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発送までに要する期間　　　　　　　　

申請を受けてから、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発送まで概ね10営業日程度を要します。