結核に関する届出書・申請書

ページ番号1007160 　最終更新日 令和6年9月2日

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医療機関等向け様式

• 結核届出基準（PDF 113.3KB）
• 結核患者発生届（PDF 54.6KB）
• 退院結核患者届出票（PDF 117.5KB）
• 入院結核患者届出票（PDF 111.2KB）
• 結核指定医療機関申請書（PDF 10.4KB）
• 結核指定医療機関変更届（PDF 8.1KB）
• 結核指定医療機関辞退届（PDF 7.6KB）

結核患者入退院届出票について

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）第53条の11に基づく、病院管理者が提出する結核の患者入退院届です。
※死亡退院の場合には、「結核死」または「結核外死」を「備考」欄に記載してください。

患者様向け様式

• 結核医療の公費負担申請の手引き（37条）（PDF 9.4KB）
• 結核医療の公費負担申請の手引き（37条の2）（PDF 287.1KB）
• 結核医療費公費負担申請書（PDF 58.0KB）
• 世帯調書（PDF 35.2KB）
• 医療機関変更届（PDF 7.2KB）
• 医療費公費負担申請事項変更届（PDF 7.2KB）
• 就業制限非該当確認請求書（PDF 7.1KB）
• 退院請求書（PDF 7.2KB）

結核健康診断実施報告書様式

• 小学校・中学校（PDF 5.2KB）
• 高等学校、大学、短大、専修学校（PDF 5.7KB）
• 病院、診療所、助産所、介護老人保健施設（PDF 5.2KB）
• 歯科診療所（PDF 5.1KB）
• 助産所（PDF 5.1KB）
• 障害者支援施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム（PDF 5.7KB）
• 刑事施設（PDF 5.2KB）

結核健康診断補助金申請様式

• 結核健康診断補助金交付申請書（Word 32.0KB）
• 結核健康診断補助金交付申請額明細書（Word 35.0KB）
• 補助事業に係る歳入歳出決算見込書（Word 30.5KB）
• 結核健康診断実施成績表（Word 35.5KB）
• 結核健康診断事業実績報告書（Word 31.5KB）
• 結核健康診断事業精算額内訳書（Word 33.5KB）
• 結核健康診断事業補助金変更（中止、廃止）承認申請書（Word 31.5KB）