結核に関する届出書・申請書・各種届出様式
医療機関の皆様へ
肺結核の早期発見・治療のために結核を疑った場合は、胸部X線検査と喀痰検査の実施をお願いします。
※詳細は結核診断フローをご参照ください。
結核の発生届について
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下、感染症法)第12条の規定により、医師は、結核患者であると診断した場合、直ちに保健所へ届け出する必要があります。
届け出が、規定の期日を超えた場合には、遅延理由書の提出をお願いします。
結核医療費の公費負担申請書
結核医療費の公費負担申請をする際に、書式としてご利用ください。
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結核医療費公費負担申請書(PDF 214.7KB)
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結核医療の公費負担申請の手引き(37条)(PDF 138.7KB)
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結核医療の公費負担申請の手引き(37条の2)(PDF 144.7KB)
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世帯調書(PDF 276.1KB)
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医療機関変更届(PDF 25.2KB)
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医療費公費負担申請事項変更届(PDF 29.2KB)
結核入退院届
感染症法第53条の11の規定により、病院管理者は、結核患者が入院したとき、入院している結核患者が退院したとき、7日以内に保健所へ届け出する必要があります。
届け出が、規定の期日を超えた場合には、遅延理由書の提出をお願いします。
※死亡退院の場合には、「結核死」または「結核外死」を「備考」欄に記載してください。
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入院届 |
退院届 |
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結核で入院し、結核治療中。 |
必要 |
必要 |
結核で入院し、結核治療終了後に退院。 |
必要 |
不要 |
他疾患入院中に結核と診断。結核治療終了後に退院。 |
不要 |
不要 |
他疾患入院中に結核と診断。結核治療中に退院。 |
不要 |
必要 |
結核治療中に他疾患で入院。結核治療中に退院。 |
必要 |
必要 |
結核治療中に他疾患で入院。結核治療終了後に退院。 |
必要 |
不要 |
結核治療終了後(管理検診中)の他疾患で入院又は退院。 |
不要 |
不要 |
各種届出様式
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結核指定医療機関申請書(PDF 66.4KB)
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結核指定医療機関変更届(PDF 24.8KB)
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結核指定医療機関辞退届(PDF 34.9KB)
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就業制限非該当確認請求書(PDF 34.6KB)
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退院請求書(PDF 33.3KB)
- 結核健康診断実施報告書及び補助金申請様式
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このページに関するお問い合わせ
疾病対策課
住所:〒252-5277 中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらB館4階
電話:042-769-7201(感染症対策班)
電話:042-769-8346(予防接種班)
電話:042-769-8324(難病対策班)
ファクス:042-750-3066
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