ひとり親家庭等医療費助成福祉医療証交付申請書

ページ番号1011520 　最終更新日 令和3年4月6日

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この制度は、母子家庭、父子家庭、父または母に重度の障害がある家庭、父母がいない家庭などの医療費を助成するものです。
添付書類がありますので、下記事項をお読みのうえ申請してください。

• ひとり親家庭等医療費助成福祉医療証交付申請書（PDF 8.2KB）
• ひとり親家庭等医療費助成福祉医療証交付申請書（記入例）（PDF 21.5KB）
• ひとり親家庭等認定調書（PDF 4.7KB）
• ひとり親家庭等医療費助成扶養親族に関する申立書（PDF 6.0KB）
• 医療費助成における個人番号利用に関する同意書（PDF 20.7KB）

対象者

健康保険に加入している人で、次のいずれかに該当する児童（18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある者（中程度以上の障害を有する場合、または高等学校等に在学中の場合は20歳未満まで。））とその児童を監護する母、父又は当該父母以外の者で当該児童を養育する養育者

1. 父または母が死亡した児童
2. 父母が婚姻を解消した児童
3. 父または母が重度の障害の状態にある児童
4. 父または母の生死が明らかでない児童
5. 父または母が引き続き1年以上遺棄している児童
6. 父または母が裁判所からのDV保護命令を受けた児童
7. 父または母が法令により1年以上拘禁されている児童
8. 母が婚姻によらないで懐胎した児童
9. 父・母ともに不明である児童（孤児など）

（注）市の重度障害者医療費助成制度の該当者、生活保護受給者は対象となりません。

申請の方法

申請に必要なもの

1. ひとり親家庭等医療費助成福祉医療証交付申請書
2. ひとり親家庭等認定調書（児童扶養手当を申請しない場合に必要）
3. ひとり親家庭等医療費助成扶養親族に関する申立書
4. 対象者全員の健康保険証（写し可）
5. 戸籍謄本（全部事項証明）
6. 医療費助成における個人番号利用に関する同意書
7. 申請者及び扶養義務者等の個人番号（マイナンバー）確認書類（個人番号カードや個人番号が記載された住民票の写しなど）
8. 身元確認書類（運転免許証やパスポートなど）

• マイナンバー制度における本人確認について

（注1）　父母・養育者が外国人で、児童が日本人の場合は、5のかわりに世帯全員の住民票および児童の戸籍謄本（全部事項証明）が必要です。世帯全員が外国人の場合は、5のかわりに世帯全員の住民票および離婚証明書もしくは独身証明書（本国で発行したもの。写し不可。訳文も必ず添付。）が必要です。
（注2）　児童扶養手当の申請をした場合は5を省略できます。

申請窓口

• 各子育て支援センター（城山・津久井・相模湖・藤野地域を含む）
• 各区民課（中央区は転入時のみ）
• まちづくりセンター（大沢・城山・津久井・相模湖・藤野・大野北・田名・上溝・大野中・麻溝・新磯・相模台・相武台・東林）
• 各出張所

受付時間　平日（月曜日～金曜日）午前8時30分から午後5時まで

各施設の詳細については、施設一覧をご覧ください。

• 施設マップ